様式第1号(第2条関係)
面接記録票
面接年月日	年　　　月　　　日	面接者印	　	
支援給付を受けようとする者
氏名　　　　　　　　　　　　　男・女
歳　　
世帯主
氏名
住所
(来訪者が本人でない場合)
氏名
住所
要支援者との関係	　	
	1　面接の結果
2　第1回調査予定日及び交付必要書類名

3　面接員の所見	
来訪目的、支援給付(生活保護)の経歴、
決定上の注意事項、要支援者の家庭の状況
被支援者の特性等		
訪問経路図