様式第23号
地　　区(　　　町)　　　　　　　　月分　支援給付支給明細書　　　　　　　(金　　　　円也　　外　　　　名渡)	
被支援者番号	被支援世帯氏名	生活支援給付	住宅支援給付	支援給付	支援給付	合計	支給月日	受領印	摘要	
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　使用の際、規格は、日本標準規格A4とし、氏名欄は20欄設けること。