様式第１２号（第１３条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　神埼市長　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　浄化槽移設等承認書

　年　月　日付で申請のあった下記浄化槽について、（　移設・撤去　）を承認します。

設置場所		
人槽区分	　人槽	
移設・撤去区分	□移設　　　　　□撤去	
備　考