様式第１１号（第１３条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

神埼市長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　　　　　　　　　　　　浄化槽移設等申請書

　浄化槽を移設（撤去）したいので、神埼市浄化槽市町村整備推進事業に関する条例第１６条第１項の規定により、次のとおり申請します。

設置場所		
人槽区分	　人槽	
移設・撤去区分	□移設　　　　　□撤去	
移設又は撤去の理由		
施工予定業者	商号	　℡	
	所在地		
承諾事項	１　公設浄化槽の移設・撤去に伴う工事は、市長の指示に従い実施します。
２　公設浄化槽の移設・撤去に伴う費用は申請者の負担とします。
３　公設浄化槽の撤去に関係して発生する国の補助金返還金は申請者の負担とします。	
備　考