様式第４号（第８条関係）
神埼市安心こども基金特別対策事業施設整備費補助金実績報告書
年　　月　　日

神埼市長　　　　　　　　様

住所　(所在地)　　　　　　　　
氏名　(名称)　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(代表者)　　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付け福　第　　　　号で交付決定を受けた　　　　年度神埼市安心こども基金特別対策事業施設整備費補助金については、施設整備に係る事業が完了したので、関係書類を添えて報告します。
１　精算額　　　　　金　　　　　　　　　　円
２　精算額算出内訳　　　　別紙1のとおり
３　事業実績報告書　　　　別紙2のとおり
　　(添付書類)
・	収支決算書

別紙１
施設名		
設置主体名		
総事業費　　　　　　　　　　　Ａ　	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金の交付の対象となる経費の実支出(予定)額　　　　　　　　　　Ｂ　	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
寄付金その他の収入額等　　　　Ｃ　	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
差引額　　　　　　（Ａ－Ｃ）＝Ｄ　	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
選定額　　　　　　　　　　　　Ｅ　	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付基礎額の合計額　　　　　　Ｆ　	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
安心こども基金補助金予定額　　Ｇ	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
市補助額　　　（Ｇ×１／２）＝Ｈ　	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金所要額　　　（Ｇ＋Ｈ）＝Ｉ	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
神埼市安心こども基金特別対策事業施設整備費補助金交付申請額算出内訳書

(注)　⑴　Ｅ欄には、Ｂ欄の額とＤ欄の額とを比較して少ない方の額に２分の１を乗じた額を記入すること。
　　　⑵　Ｆ欄には、佐賀県安心こども基金特別対策事業費補助金の交付申請に係る交付基礎額の合計額を記入すること。
　　　⑶　Ｇ欄には、Ｅ欄の額とＦ欄の額とを比較して少ない方の額を記入すること。
　　　⑷　Ｈ欄には、Ｇ欄の額に2分の1を乗じた額を記入すること。

別紙２
事　業　実　績　報　告　書
１　保育園の概要
　⑴　名称及び所在地
　⑵　設置主体及び経営主体
　⑶　入園定員（創設または定員増を伴う場合に記入）
年　　齢	０歳	１歳	２歳	３歳	４歳	５歳	計	
現在定員(人)								
増加定員(人)								
合　　計(人)								
２　施設整備費に係る事業内容
　⑴　施設の規模及び構造
　　ア　整備事業(解体撤去工事・仮設施設整備工事を除く。)
　　　(ア)　敷地面積　　　　　　　　㎡
　　　(イ)　敷地の所有関係(自己所有地、借地、買収(予定)地の別)
　　　(ウ)　施設整備の区分(創設、拡張等の別)
　　　(エ)　建物の面積　　工事面積　　　　　　㎡
　　　　　　　　　　　　　建築面積　　　　　　㎡
　　　　　　　　　　　　　延面積　　　　　　　㎡
　　　(オ)　建物の構造(　　　　　　　造)
　　イ　解体撤去工事(既存施設に係るもの)
　　　(ア)　建物面積　　建築面積　　　　　　㎡
　　　　　　　　　　　　延面積　　　　　　　㎡
　　　(イ)　建物の構造(　　　　造　　　階)
　　　(ウ)　建築年月日
　　　(エ)　補助金の区分(　　　　年度：基金・民間・自己資金・その他)
　　　(オ)　処分(取壊し)　年月日
　　　　(注)　既存施設の解体撤去工事がわかるものを添付すること。
　　ウ　仮設施設整備工事
　　　(ア)　建物の面積　建築面積　　　　　　㎡
　　　　　　　　　　　　延面積　　　　　　　㎡
　　　(イ)　建物の構造(　　　　　　　造)
　⑵　支出済事業費総額
　　ア　主体工事費　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　イ　工事事務費　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　ウ　解体撤去工事費及び仮説施設整備工事費	
　　　(解体撤去工事費)　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　(仮設施設整備工事費)　　　　　　　　　　　　円
　　エ　その他の工事費　　　　　　　　　　　　　　　円
　　オ　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　(注)　工事費仕様書、支出済工事費費目別内訳書、工事事務費費目別内訳書を添付すること。
　⑶　施行期間
　　ア　直営・請負の別　　　　　　直営・請負
　　イ　契約年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　ウ　着工年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　エ　竣工年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　オ　事業開始年月日　　　　　　　年　　　月　　　日
　　カ　解体撤去工事関係
　　　(ア)　直営・請負の別　　　　　直営・請負
　　　(イ)　着工年月日　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　(ウ)　完了年月日　　　　　　　年　　　月　　　日
　　キ　仮設施設整備工事関係
　　　(ア)　直営・請負・賃貸借の別　直営・請負・賃貸借
　　　(イ)　工事期間　　　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで
　⑷　その他参考事項
　　（添付書類）
　　　①　請負の場合は、工事請負契約書の写し
　　　　　直営の場合は、支払領収書の写し
　　　②　工事完了を確認するに足る検査済証の写し
　　　　　（建築基準法第7条第5項又は第7条の2第5項の規定による検査済証〔建築確認が必要なものに限る。〕)
③	各室ごとに室名及び面積を明らかにした表
　　(交付申請書に添付したものと同一の場合は省略)
　　　④　建物平面図(建物面積を明記したもの)及び立面図(交付申請書に添付したものと同一の場合は不要)
　　　⑤　建物内外主要部分の写真
３　設備整備費に係る事業内容
　⑴　事業の目的及び内容
品目	数量	規格	単価	金額	整備目的及び必要理由	
			円	円		

						

						

						

						

						

						

						
計						

　⑵　その他の参考事項
　　(添付書類)
　　　①　契約書又は請書の写し
　　　②　検収調書又はそれに代わるものの写し