様式第３号（第７条関係）
神埼市安心こども基金特別対策事業施設整備費補助金変更交付申請書
年　　月　　日

神埼市長　　　　　　　　様

住所(所在地)　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　
(代表者)　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付け福　第　　　　号で交付決定を受けた　　　　年度神埼市安心こども基金特別対策事業施設整備費補助事業計画を下記のとおり変更(施設の機能を著しく変更しない程度の軽微なものを除く。)・中止・廃止したいので、神埼市補助金等交付規則第８条の規定により、申請します。
記
１　事業名
２　区分　　　変更・中止・廃止
３　変更内容(変更の場合)
　⑴　変更後交付申請額　(A)　　金　　　　　　　　　円
　⑵　既交付決定額　　　(B)　　金　　　　　　　　　円
　⑶　今回所要額　 (A)－(B)　　金　　　　　　　　　円
　⑷　変更状況
※変更後の交付申請額の算出内訳書を添付してください。
４　変更・中止・廃止理由(具体的に記入してください。)