様式第4号(第7条関係)

神埼市都市下水路占用許可申請書記載事項変更(廃止)届

年　　月　　日

神埼市長　　　　　　　　様

届出者　　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　(印)

神埼市都市下水路条例施行規則第7条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

物件設置・占用の許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　　　第　　　　号	
物件設置・占用の場所		
物件設置・占用の面積又は数量		
物件設置・占用の許可期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
申請書記載事項に変更がある場合は、変更年月日及びその内容	年　　月　　日		
廃止した場合は、廃止年月日及び原状回復方法	年　　月　　日		
変更(廃止)理由