様式第3号(第6条関係)

神埼市都市下水路物件設置完了届

年　　月　　日
神埼市長　　　　　様

届出者　　住所
氏名　　　　　　　　　(印)

年　　月　　日付け　　第　　　　号で許可を受けた次の物件の設置が完了したので届け出ます。

物件設置完了年月日	　　　　年　　月　　日	
物件設置の場所		
物件の種類		
工事を要した場合にあっては、工事施行者		

※この欄は、記入しないでください。
検査年月日	　　　　年　　月　　日	
検査の結果		
備考		

添付書類
1　物件の設置のうち工事を要するものについては、工事の施行状況を明らかにする工程ごとの写真及び完了後の写真
2	前項以外の物件の設置については、当該物件の設置状況を示す写真