様式第2号(第5条関係)

神埼市都市下水路物件設置兼占用(変更)許可書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

神埼市長　　　　　　　　　　　印

次のとおり許可します。

1　許可区分	(1)　物件設置の許可	(2)　物件設置の変更の許可	(3)　占用の許可	
	条例第3条第1項の規定による物件設置の許可(条例第5条第1項ただし書の規定に基づく占用の許可を含む。)の申請	条例第3条第1項の規定による物件設置の変更の許可(条例第5条第1項ただし書の規定に基づく占用の変更の許可を含む。)の申請	条例第5条の規定による占用(変更)の許可(条例第5条第1項ただし書の規定に基づく占用(変更)の許可を除く。)の申請	
2　申請年月日	年　　月　　日	
3　物件設置・占用の場所及び面積		
4　物件設置・占用の許可期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
5　占用料の額 		
6　許可条件