様式第1号(第5条関係)

神埼市都市下水路物件設置兼占用(変更)許可申請書
年　　月　　日
神埼市長　　　様
申請者　住所
氏名　　　　　　　　 (印)
次のとおり申請します。
1　申請区分	(1)　物件設置の許可	(2)　物件設置の変更の許可	(3)　占用(変更)の許可	
	条例第3条第1項の規定による物件設置の許可(条例第5条第1項ただし書の規定に基づく占用の許可を含む。)の申請	条例第3条第1項の規定による物件設置の変更の許可(条例第5条第1項ただし書の規定に基づく占用の変更の許可を含む。)の申請	条例第5条の規定による占用(変更)の許可(条例第5条第1項ただし書の規定に基づく占用(変更)の許可を除く。)の申請	
2　物件設置・占用の場所及び都市下水路施設名		
3　物件設置・占用の目的		
4　物件設置・占用の種類		
5　物件設置・占用の面積又は数量		
6　物件設置・占用の期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
7	着工及び完了
予定年月日	着工　　　　　年　　月　　日
完了　　　　　年　　月　　日	
8　工事施工者名	住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者名	
9　許可年月日及び指令番号	　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
10　備考