様式第17号

　　　　　不納欠損処分調書
	欠	

起票日	合議	
	総務企画部長	財政課長	　	
　	　	会計	款	項	目	節	細節	　				
									　	　	　	
		　	　	　	　	　	　					
　				

決裁区分	市長	副市長	主管	　	審査	
			部長	課長	係長	起票者		会計管理者	会計課長	会計係長	会計係	
　

	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	

主管課	　	金額	円	
会計	　	　			
款	　	　	納期日	年　　月　　日	
項	　	　	時効起算日	年　　月　　日	
目	　	　	調定番号	　	
節	　	　	明細番号	　	
細節	　	　	　	
説明	　	

債権者	住所	

　
	職業	　	
	氏名	

　
	電話番号	　	

欠損事由	　

	欠損金の内容	　	

調査事項	　

	添付書類	　	
　伝票番号

　上記のとおり不納欠損処分したので通知します。

年　　月　　日　　　　　

課長　　　　　　　　印