様式第10号

　　　　　過誤納金還付命令書
	還	

起票日	合議	
	総務企画部長	財政課長	　	
　	　	会計	款	項	目	節	細節	　				
									　	　	　	
		　	　	　	　	　	　					
　				

決裁区分	市長	副市長	主管	　	審査	
			部長	課長	係長	起票者		会計管理者	会計課長	会計係長	会計係	
　

	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	

主管課	　	金額	円	
会計	　	　			
款	　	　	納付済額	円	
項	　	　	要納付額	円	
目	　	　	納付年月日	　	
節	　	　	還付方法	　	
細節	　	　	　	
説明	　	　	明細番号	　	

摘要	　

	

債権者	住所	

　
	還付区分	　	
			口座要件	　	
	氏名	

　			
	電話番号	　	調定番号	　	

　上記の金額を請求します。

　　　　　　年　　月　　日

印　	　上記の金額を領収しました。	　	
		
印紙
	　	
	　　　　　　年　　月　　日
　　住所：

　　氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　伝票番号