様式第3号(第3条関係)その2
(合議)総務課・総合窓口課	所属部長又は支所長	所属課長	所属副課長・係長	
部長	課長	副課長・係長	係員				
　	　	　	　	　	　	　	
(※原本は、総務課保管)

休暇申請書　(課長以下用)
(病気休暇・産前及び産後休暇用)

年　　月　　日

神埼市長　　　　　　　　　　様

所属課(局)　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　私は、次のとおり(病気・産前及び産後)休暇を受けたいので、別紙医師の診断書等(証明書)を添えて申請します。
1　休暇の理由
(病名等)	　	
2　休暇の期間	病気休暇	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日(　　日間)	
	産前及び産後休暇	産前	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日(　　　　日間)
※　出産予定日は産前休暇に含める。	
		産後	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日(　　　　日間)	
3　休暇中の連絡先	(住所)

(電話番号)