様式第4号の2(第6条関係)

立入検査実施状況報告書(特定保守製品)	
市町村名	佐賀県　神埼市	検査員所属部課名		
検査員名		検査実施年月日	 　　　年    月    日	
特定保守製品の区分		
特定保守製品取引事業者		
	所在地		
	電話番号		
	販売形式	イ　百貨店　　　　ロ　スーパー　　　　ハ　専門店
ニ　その他 （                                             ）	
違反内容	イ　法第32条の５第１項に係る説明義務違反	
	ロ　法第32条の５第２項に係る説明義務違反	
	ハ　その他の違反（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
型名（製品名）				
	特定製造事業者等名				
	ブランド名				
	販売数				
違反内容の説明に対する当該事業者の対応状況 	
当該事業者が自主的に取った措置（　　　　　年　　　月　　　日　確認）	
	イ　顧客リストを基に，既取得者(所有者)への説明	
	ロ　顧客リストを基に，既取得者(所有者)の承諾を得て特定製造事業者等への情報提供	
	ハ　説明手順，情報提供手順の確立と販売員教育の実施	
	ニ　新規取得者(所有者)への説明	
	ホ　新規取得者(所有者)の承諾を得て特定製造事業者等への情報提供	

	ヘ　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	ト　 措置せず（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
（備考）１　この用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４とすること。
        ２　特定保守製品の区分，特定保守製品取引事業者毎に別葉とすること。
        ３　特定保守製品の区分にはガス種の別も記載すること。