様式第５号の２（第６条関係）

年度　立入検査実施年報(特定保守製品)
(　佐賀県　神埼市　)	
　	担当部課	
	担当者名	
　	
　	立入特定保守製品取引事業者実数	
	　	うち違反特定保守製品取引事業者実数	
	　	　	
(内訳)	
番号	
特定保守製品の区分	立入特定保守製品取引事業者数	違反内容	
備考	
		　	うち違反特定保守製品取引事業者数	法第32条の5第1項に係る説明義務違反	法第32条の5第2項に係る説明義務違反	その他の違反		
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	
(備考)　1　この用紙の大きさは，日本工業規格A4とする。
　　　　2　立入検査を受けた事業者のうち特定保守製品を取り扱っていたもののみを集計することとする。
　　　　3　事業者実数は，立入検査を受けた事業者の数とする。
　　　　4　特定保守製品の区分にはガス種の別も記載すること。