様式第４号の１（第６条関係）

立入検査実施状況報告書(特定製品)	
市町村名	佐賀県　神埼市	検査員所属部課名		
検査員名		検査実施年月日	   　　　年    月    日	
特定製品の区分		
販売事業者名		
	所在地		
	電話番号		
	販売形式	イ　百貨店　　ロ　スーパー　　ハ　専門店
ニ　その他 （                                              ）	
製造又は輸入事業者名		
	ブランド名		
	型名		
仕入先事業者名		
	所在地		
	電話番号		
仕入時期		
違反点数	　　　　　 点	
	無表示数	点（内訳　　       　　　　　  ）	
	表示箇所違反数	点（内訳　　       　　　　　  ）	
	販売店で表示した数	点（内訳　　       　　　　　  ）	
	他の表示を重貼した数	点（内訳　　       　　　　　  ）	
	基準不適合数（                 ）	点（内訳　　       　　　　　  ）	
	その他（                       ）	点（内訳　　       　　　　　  ）	
販売店が所有している当該特定製品の総数	点（内訳             　　      ）	
違反内容の説明に対する販売店の対応状況 （          　                            ）	
販売店が自主的に採った措置（    　　年         月        日　確認 ）	
	イ　撤去          ロ　仕入先に返品         ハ　廃棄
ニ　その他  （                　　                               　　　    ）
ホ　措置せず（                                             　　　　　　　  ）	
（備考）１　この用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４とすること。
        ２　内訳は，型名等製品が特定できる内容とすること。
        ３　特定製品，製造又は輸入事業者ごとに別葉とすること。