様式第３号（第６条関係）
販売店に対する立ち入り調査の調査票
（定期検査（品目別調査の場合）用）

検 査 日 時	　          　年  　　月　  　日	検査員	
立入先	名称		職	氏名	
	所在地				
	電話番号				
	立会人	（職名）　　　　　（氏名）			

（店舗責任者の法の趣旨等認識の程度）　　　　　　	（行った指導）　　　　　　　　　　　	

特定製品等名
ブランド・型	調査件数	違法件数	違法の内容	
			無表示	不適正な
表示	基準不適合	その他	

							

							

							

４　違反があった場合
違反の内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

製造又は輸入事業者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

仕入先事業者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

仕入時期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

指導内容及び結果