様式第6号(第９条関係)
子どもの医療費助成申請書
　	年　　月　　日	
　(あて先)神埼市長
　	申請者
(保護者)	住所	　	
		氏名	印　
(子どもとの続柄　　　　)
℡　　　　－    －     	
	口座振替先	金融機関	　	
		預金種別	普通・当座	口座番号	　	
		フリガナ
口座名義人	　	
　下記の子どもに係る子どもの医療費を請求します。
記
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	
子ども	ふりがな	　	男・女	生年月日
年　　月　　日	
	氏名	　			
	住所	　	
保険診療額領収証明	
診療月	年　　　月分(　　　日間)	区分	入院・入院外	
保険診療総点数	点	
他法公費負担点数	点	
保険診療一部負担金	円	
指定訪問看護の基本利用料	円(　　　　　日)	
	
　　　　　年　　月　　日
(医療機関等)　所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　印