様式第1号(第6条関係)
相談記録(初・継)
	私は、今後医療・保健・福祉サービスを総合的に利用したいので、必要な関係機関に下記の情報を提供することに同意します。
氏名　　　　　　　　　　印　	
相談年月日	　　　　年　　月　　日(　)	　 相談受理者所属名・氏名	　	
相談者	氏名	(　　　歳)
男・女　	□本人　□家族(続柄　　　　)
□関係機関(　　　　　)　□その他(　　　　　)	
	住所	TEL　　　(　　)　　　　　　	
相談時間	時　　分　～　　時　　分	利用経路	市報・ちらし・知人の紹介・その他(　　　)	
相談対象者	氏名　　　　　　　　　　　　　男・女	住所(在宅・入院・施設入所・その他)

職業	
	生年月日(　　　　　)
年　　　月　　　日(　　　歳)		
		介護保険：未申請・非該当・特定・要支援1・2
　　　　　要介護1・2・3・4・5	
	かかりつけ医・専門科		
		居宅支援事業所(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	＜ADL状況＞	現在受けているサービス：なし・
通所介護・通所リハ・訪問介護・訪問看護・
訪問リハ・短期入所・市福祉サービス(　　　　　　)
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	移動		
	食事		
	排泄	家族(独居・高齢者のみ・その他)	
	更衣	家族等構成図	男性　□
女性　○
夫婦　＝
同居家族　…囲む
死亡　　　　■●	　	
	入浴				
	服薬				
	睡眠				
	問題行動(有・無)				
相談内容・回答	(主訴)	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
結果	□解決　□相談継続　□委任・紹介　□質問表結果待ち(報告方法：　　　　　　　　)　□中断・終了	
	　	
	　	
	　	
ものわすれ相談室