様式第2号(第10条関係)

高等技能訓練促進費受給資格喪失届

年　　月　　日

神埼市長　　　　様

申請者氏名　　　　　　　　　　印

　下記のとおり、高等技能訓練促進費を受ける資格がなくなりましたので届け出ます。
氏名	フリガナ	(生年月日)

年　　月　　日(　　歳)	
	　		
住所	〒

TEL(　　　)　―　　　　	
受給資格がなくなった理由
※いずれかに○をつけてください。	ア　母子家庭の母ではなくなったため

イ　神埼市内に住所を有しなくなったため

ウ　修業をとりやめたから

エ　児童扶養手当の一部支給に係る所得制限限度額を超える所得水準になったため

オ　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
理由が発生した日	　　　　年　　月　　日	

　お預かりした個人情報は、高等技能訓練促進費の支給審査のためにのみ使用し、あなたの承諾なしに第三者に提供することはありません。