様式第15号(第21条、第22条関係)
番号
年　月　日

　神埼市長　様

第三セクター法人の長　印

神埼市ケーブルテレビ整備支援事業費補助金に係る財産処分申請(届出)書

　　　　年度において、神埼市ケーブルテレビ整備支援事業費補助事業により取得した施設の財産処分を行いたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請(届出)します。

記

1　処分の内容
　　(取得財産の目的外利用、譲渡、交換、貸与、担保、取壊し又は廃棄の別)
2　処分の理由
3　取得財産の概要
　(1)　施設の名称
　(2)　施設設置者(事業主体)の名称
　(3)　施設の所在地
　(4)　事業費
　　(ア)　神埼市ケーブルテレビ整備支援事業費補助金
　　(イ)　事業主体負担金
4　処分の概要
　(1)　処分しようとする相手方(注1)
　(2)　処分しようとする財産の範囲
　　　(処分しようとする財産の範囲を特定するとともに、財産の範囲が確認できる図面等を添付すること。)
　(3)　処分の期間(注2)
　(4)　処分の条件(注1)
　　　(無償・有償の別、その他の条件を記載する。有償の場合は、利用料金、貸与に伴う経費(維持管理費を含む。)見込額又は総務省所管一般会計補助金等に係る財産処分承認基準(平成20年4月30日総官会第790号)に定める額を記入する。)
　(注1)　取壊し又は廃棄の場合は記入を要しない。
　(注2)　譲渡、取壊し又は廃棄の場合は記入を要しない。
5　添付書類
　(1)　実績報告書及び額の確定通知書の写し
　(2)　その他参考資料