様式第12号(第18条第1項関係)
番号
　　　年　月　日

　神埼市長　様

第三セクター法人の長　印

　　　年度消費税額の額の確定に伴う報告書

　神埼市ケーブルテレビ整備支援事業費補助金交付要綱第18条第1項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

1　補助金額(交付要綱第15条による額の確定額)　　　　　　　　　　　　　円
2　補助金の確定時における消費税仕入控除税額　　　　　　　　　　　　　円
3　消費税額の確定に伴う補助金に係る消費税仕入控除税額　　　　　　　　円
4　補助金返還相当額(3－2)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
(注2)別紙として積算の内訳を添付すること。