様式第11号(第16条第2項関係)
番号
　　　年　月　日
　第三セクター法人の長　様

神埼市長　　　　　　　　　

神埼市ケーブルテレビ整備支援事業費補助金精算(概算)払請求書

　　　　年　月　日付け　第　号をもって補助金の決定通知のあった神埼市ケーブルテレビ整備支援事業費補助金の精算払(概算払)を受けたいので、下記金額を請求します。

記

1　請求金額　　　　　　　金　　　　　　　　千円
2　内訳
(精算払の場合)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：千円)
経費区分	交付決定額	確定額
①	概算払受領額
②	差引請求額
①－②	
人材育成・招へい費	　	　	　	　	
ICT関連システム設計・構築費	　	　	　	　	
ICT関連機器・設備整備費	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	

(概算払の場合)　(単位：千円)
経費区分	交付決定額	前回までの概算払受領額①	今回請求額
②	残額
①－②＝③	
人材育成・招へい費	　	　	　	　	
ICT関連システム設計・構築費	　	　	　	　	
ICT関連機器・設備整備費	　	　	　	　	
合計