様式第8号(第14条第1項関係)
番号
　　　年　月　日
　神埼市長　様

第三セクター法人の長　印

神埼市ケーブルテレビ整備支援事業費補助事業実績報告書

　　　　年　月　日付け　第　号をもって交付決定された神埼市ケーブルテレビ整備支援事業費補助事業の実績について、下記のとおり報告します。

記

　1　補助事業の名称
　2　補助事業の補助金実績額
　3　補助事業の実施状況
代表者氏名	　	
着手日	　	
完了日	　	

　4　事業の成果、効果
事業の成果、効果	　	

　5　補助事業収支総括表
(単位：円)
事業費等	収入	支出	
	交付金	　	人材育成・招へい費	　	
	一般財源	　	ICT関連システム設計・構築費	　	
	その他	　	ICT関連機器・設備整備費	　	
	合計	　	合計	　	

　6　補助金に係る消費税仕入控除税額が明らかな場合には、交付を受けようとする補助金の額及び次の算式を明記すること。

　　　交付を受けようとする金額　金　　　　　千円
　　　補助金所要額－消費税仕入控除税額＝補助金金額

添付書類
1　補助事業に要した経費の総括表
2　補助事業代金等の請求書又は同領収書の写し
3　その他事業の成果がわかるもの