様式第3号(第9条第2項関係)
番　　　　　　号
　　　年　月　日

　神埼市長　様

第三セクター法人の長　印　

神埼市ケーブルテレビ整備支援事業費補助金交付申請取下げ届出書

　　　　年　月　日付け　第　号で補助金の交付決定通知のあった神埼市ケーブルテレビ整備支援事業費補助金については、同交付の決定内容又は交付の決定に付された条件のうち、下記の事項について不服があるので、同補助金　千円の交付申請(　　　年　月　日付け　第　号)を取り下げます。

記

　　 不服のある交付の決定内容又は交付の決定に付された条件	理由