様式第1号(第5条関係)
番　　　　　　号
　　　年　月　日

　神埼市長　様

第三セクター法人の長　　　　印

神埼市ケーブルテレビ整備支援事業費補助金交付申請書

　標記について、神埼市ケーブルテレビ整備支援事業費補助金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり申請します。

記

1　補助事業の名称
2　補助事業の目的
3　交付を受けようとする補助金の額　　　　金　　　　　　千円
4　補助事業の概要　別紙
5　添付書類
　・　補助事業に要する経費の見積書

別紙(様式第1号関係)
補助事業の概要
第三セクター名及び代表者氏名	　	
設備の設置場所	　	
着手予定日	　	
完了予定日	　	

事業の概要	1　ICT人材の育成・活用事業
■育成・活用人数

■育成・活用方法

■次年度以降の育成・活用内容	
	2　地域雇用創出等効果
■直接的な雇用人数

■経済波及効果等による間接的な雇用人数

■次年度以降の雇用継続・拡大人数	
	3　ICT利活用概要	
(単位：千円)
事業費等	収入	支出	
	補助金	　	人材育成・招へい費	　	
	借入金	　	ICTシステム設計・構築費	　	
	自己資金等	　	ICT関連機器・設備整備費	　	
	合計	　	合計	　	

備考