様式第4号(第7条関係)

保育料減免辞退届出書

年　　月　　日　　

　神埼市長　　　　　　　　　　様

児童氏名　　　　　　　　　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　(　　)　　　　

　次のとおり保育料の減免を辞退したいので届け出します。

記

1　減免決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　減免決定期間　　　　　　　　　年　　月分から　　　　年　　月分まで

3　減免辞退をする理由