様式第3号(第6条関係)

保育料減免変更届出書

年　　月　　日　　

　神埼市長　　　　　　　　　　様

児童氏名　　　　　　　　　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　(　　)　　　　

　次のとおり保育料の減免事由等に変更がありましたので届け出します。

記

1　減免決定額　　　　　　　　　　　　　　　円

2　減免決定期間　　　　　　　　年　　月分から　　　年　　月分まで

3　減免変更をする理由