様式第5号(第9条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　神埼市長　　　　　　　　様

住所：　　　　　　　　　　　　　　
団体等名：　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名：　　　　　　　　　　印　

　　　　　　　　　年度神埼市地域共生ステーション(宅老所・ぬくもいホーム)推進事業費補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号で補助金交付決定の通知があった　　　　年度神埼市地域共生ステーション(宅老所・ぬくもいホーム)推進事業費補助金のうち、下記金額を交付されるよう神埼市補助金等交付規則及び神埼市地域共生ステーション(宅老所・ぬくもいホーム)推進事業費補助金交付要綱の規定により請求します。

記

　　　　　　　　請求額　　　金　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　(内訳)
　　　　　　　　　　交付決定額　　　金　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　交付済額　　　　金　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　今回請求額　　　金　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　残額　　　　　　金　　　　　　　　　　円

様式第5号(精算払いの場合)(第9条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　神埼市長　　　　　　　　　　様

住所：　　　　　　　　　　　　　　
団体等名：　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名：　　　　　　　　　　印　

　	　　　年度神埼市地域共生ステーション(宅老所・ぬくもいホーム)推進事業費補助金交付請求書	

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　　号で確定通知があった　　　　年度神埼市地域共生ステーション(宅老所・ぬくもいホーム)推進事業費補助金のうち、下記金額を交付されるよう神埼市補助金等交付規則及び神埼市地域共生ステーション(宅老所・ぬくもいホーム)推進事業費補助金交付要綱の規定により請求します。

記

　　　　　　　　　　請求額　　　金　　　　　　　　　　円