様式第4号(第8条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　神埼市長　　　　　　　　様

住所：　　　　　　　　　　　　　　
団体等名：　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名：　　　　　　　　　　印　

　	　　　年度神埼市地域共生ステーション(宅老所・ぬくもいホーム)推進事業費補助金実績報告書	

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号で補助金交付決定の通知があった　　　　年度神埼市地域共生ステーション(宅老所・ぬくもいホーム)推進事業費補助金に係る事業実績について、神埼市補助金等交付規則及び神埼市地域共生ステーション(宅老所・ぬくもいホーム)推進事業費補助金交付要綱の規定により、関係書類を添えて報告します。

(添付書類)
1　神埼市地域共生ステーション(宅老所・ぬくもいホーム)推進事業費補助金精算書(別紙1)
2　事業実績報告書(別紙2)

別紙1
神埼市地域共生ステーション(宅老所・ぬくもいホーム)推進事業費補助金精算書
(団体名：　　　　　)
補助対象事業名	運営主体の総事業費

A	寄附金その他の収入額

B	差引額
　(A－B)

C	対象経費実支出予定額

D	市補助基本額

E	市補助限度額

F	選定額

G	市補助所要額

H	
運営基礎づくり事業費	　	　	　	　	　	　	　	　	
施設整備費
(施設取得費)	　	　	　	　	　	　	　	　	
施設整備費
(施設整備費)	　	　	　	　	　	　	　	　	
初度設備費	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	
(1)　A欄からD欄については、事業を実施する団体等におけるそれぞれの額を記入すること。
(2)　F欄は、本補助金交付要綱に定める補助限度額を記入すること。
(3)　G欄は、E欄、F欄の額を比較して、いずれか少ない額を記入すること。
(4)　H欄は、G欄に記入した選定額を記入すること。(千円未満の端数は切り捨てるものとする。)

別紙2

事業実績報告書

1　施設の名称及び所在地
　　　施設名称：
　　　所在地：

2　設置主体及び運営主体
　　(設置主体と運営主体が異なる場合は、設置主体の名称を記入すること)
　　 運営主体：
　　 設置主体：

3　事業の目的及び効果
(注)　できるだけ客観的指標に基づいて記載し、特に補助申請当初に意図していた事業効果が発現されるのか、期待できるのかという観点から記述すること。

4　サービスの安定的・継続的な実施のための初年度の運営基礎づくり
(1)　実施内容
　	区分	内容	
	①　広報・啓発費	　	
	②　地域特性分析費	　	
	③　サービス試行実施費	　	
	④　その他サービスの新規開発・実施費	　	
	⑤　アドバイザー派遣費	　	

(2)　提供したサービス
区分	サービス内容	開始時期	利用定員	利用者数	週実施日数	利用した制度	
高齢者	　	年　月	人	人	日	　	
障害児・者	　	年　月	人	人	日	　	
児童	　	年　月	人	人	日	　	
その他	　	年　月	人	人	日	　	

(3)　職員体制
氏名	職種	年齢	資格等(主な職歴)	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
※　1　年齢は当該年の4月1日現在で記入すること。
　　2　備考欄には、常勤・非常勤、専従・兼務の別を記入すること。

5　施設の規模及び構造
(1)　整備事業
　①　敷地面積　　　　　　　　　　　　　m2
　②　敷地の所有関係(自己所有、借地、購入の別)　　　　〔　　　　　　　　　　　　〕
　③　建物の所有関係(自己所有、借家、購入の別)　　　　〔　　　　　　　　　　　　〕
　④　建物の創設、改修の別　　　　　　　　　　　　　　〔　　　　　　　　　　　　〕
　⑤　建物の面積　　建築面積　　　　　　　m2　　　延面積　　　　　　　m2
　⑥　建物の構造〔　　　　　　　　　　　　　造　　〕

6　施工実績
(1)　直営・請負の別　　　　　　　　　　〔　　　　　　　　　　　　〕
(2)　契約年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
(3)　着工年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
(4)　竣工年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
(5)　事業開始年月日　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

7　支出済事業費内訳
(1)　運営基礎づくり事業費
　①　広報・啓発費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　②　地域特性分析費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　③　サービス試行実施費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　④　その他サービスの新規開発・実施費　　　　　　　　　　　　円
　⑤　アドバイザー派遣費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　⑥　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

(2)　施設取得費
　①　家屋購入費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　②　売買契約年月日　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

(3)　施設整備費
　①　本体工事費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　②　電気設備工事費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　③　給排水工事費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　④　外溝工事費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　⑤　その他工事費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　⑥　設計管理費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　⑦　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

8　初度設備購入実績
(1)　初度設備購入の目的及び用途
品目	数量	規格	単価(円)	金額(円)	購入目的及び必要理由	
　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	

9　財源内訳
財源	金額(円)	
市補助金	　	
運営主体負担金	　	
　	自己資金	　	
	寄附金	　	
	その他(民間助成金等)	　	
	　	　	
合計	　	

10　その他参考事項
(注)　この事業実績報告書は、補助対象の団体等ごとに作成すること。

(添付書類)
(1)　建物取得(団体等購入)の場合は、家屋等購入に係る売買契約書の写し登記簿謄本の写し
(2)　請負の場合は、工事請負契約書の写し
　　　直営の場合は、支払領収書の写し
(3)　工事完了を確認するに足りる検査済証、完了確認書等の写し
(4)　各室ごとに室名及び面積を明らかにした表(創設の場合)
(5)　建物平面図及び立面図
　　　※交付申請書に添付したものと同一の場合は省略可
(6)　建物内外主要部分の写真(改修の場合は、改修前後が比較できるようにすること)
(7)　初度設備購入に係る契約書、請書、領収書等の写し
(8)　検収調書(又はそれに代わるもの)の写し