様式第2号(第7条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　神埼市長　　　　　　　　様

住所：　　　　　　　　　　　　　　
団体等名：　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名：　　　　　　　　　　印　

年度消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号で補助金交付決定の通知があった　　　　年度神埼市地域共生ステーション(宅老所・ぬくもいホーム)推進事業費補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額について、下記のとおり報告します。

記

1　補助事業者名称等
　　　住所：
　　　団体等名称：
　　　代表者職・氏名：

2　神埼市補助金等交付規則(平成18年神埼市規則第44号)第13条の規定による確定額又は事業実績報告による精算額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円
3　消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額(要補助金等返還相当額)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円
4　添付書類
 消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額の積算内訳等