様式第1号(第6条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　神埼市長　　　　　　　　　　様

住所：　　　　　　　　　　　　　　
団体等名：　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名：　　　　　　　　　　印　

　	　　　年度神埼市地域共生ステーション(宅老所・ぬくもいホーム)推進事業費補助金交付申請書	

　　　年度において、神埼市地域共生ステーション(宅老所・ぬくもいホーム)推進事業を実施したいので、金　　　　　　　円を交付されるよう、神埼市補助金等交付規則及び神埼市地域共生ステーション(宅老所・ぬくもいホーム)推進事業費補助金交付要綱の規定により関係書類を添えて申請します。

(添付書類)
1　神埼市地域共生ステーション(宅老所・ぬくもいホーム)推進事業費補助金所要額調書(別紙1)
2　事業実施計画書(別紙2)

別紙1
神埼市地域共生ステーション(宅老所・ぬくもいホーム)推進事業費補助金所要額調書
(団体名：　　　　　)
補助対象事業名	運営主体の総事業費

A	寄附金その他の収入額

B	差引額
　(A－B)

C	対象経費実支出予定額

D	市補助基本額

E	市補助限度額

F	選定額

G	市補助所要額

H	
運営基礎づくり事業費	　	　	　	　	　	　	　	　	
施設整備費
(施設取得費)	　	　	　	　	　	　	　	　	
施設整備費
(施設整備費)	　	　	　	　	　	　	　	　	
初度設備費	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	
(1)　A欄からD欄については、事業を実施する団体等におけるそれぞれの額を記入すること。
(2)　F欄は、本補助金交付要綱に定める補助限度額を記入すること。
(3)　G欄は、E欄、F欄の額を比較して、いずれか少ない額を記入すること。
(4)　H欄は、G欄に記入した選定額を記入すること。(千円未満の端数は切り捨てるものとする。)

別紙2

事業実施計画書

1　施設の名称及び所在地
　　施設名称：
　　所在地：

2　運営主体の名称
　(設置主体と運営主体が異なる場合は、設置主体の名称を記入すること)
　　運営主体：
　　設置主体：

3　事業の目的及び効果

4　施工計画
(1)　直営・請負の別　　　　　　　　　　〔　　　　　　　　　　　　〕
(2)　契約年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
(3)　着工年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
(4)　竣工年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
(5)　事業開始年月日　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

5　事業費支出予定額内訳
(1)　運営基礎づくり事業費
　①　広報・啓発費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　②　地域特性分析費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　③　サービス試行実施費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　④　その他サービスの新規開発・実施費　　　　　　　　　　　　円
　⑤　アドバイザー派遣費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　⑥　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

(2)　施設取得費
　①　家屋購入費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　②　売買契約(予定)年月日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

(3)　施設整備費
　①　本体工事費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　②　電気設備工事費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　③　給排水工事費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　④　外溝工事費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　⑤　その他工事費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　⑥　設計管理費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　⑦　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

(4)　初度設備費
　　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

6　その他参考事項

≪添付書類≫
　・実施申込書(添付資料含む。)の写し
　　＊実施申込書に添付したものと同一の場合は省略可