様式第2号(第6条関係)
B
神埼市子育て相互支援センター入会申込書(提供会員用)
B　提供会員　C　両方会員	※講習会受講日　Ⅰ　Ⅱ　Ⅲ　Ⅳ	会員番号	
ふりがな	　	※	
氏名	(男・女)		
生年月日	年　　月　　日　 (　　　)歳　　		
現住所	〒　　　　―　　　　　　　　　　［ 校区 ］
　　　　　小学校区
TEL　　　―　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中学校区	ゼンリン地図No.
※
	
職業
(勤務先)	TEL　　　―	緊急連絡先	1　　　　　　　　　TEL	
			2　　　　　　　　　TEL	
勤務時間	　	健康状態	　	ペットの有無	有・無	
提供できる援助内容	1　子供の保育　2　保育園などへの送迎
3　病後児対応	移動手段	1自動車　2徒歩
3その他	
	・週　　日程度　　・1日　　時間程度　　　・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	　　　　　　(　　歳)	男・女	TEL　　　―	　	
	　　　　　　(　　歳)	男・女	TEL　　　―	　	
社会活動の経験	1　民生・児童委員　　2　児童クラブ　　3　県育児サポーター
4　母子推進委員　　5　ファミリーサポーター　　6　その他(　　　　　　　　)	
資格免許など	1　自動車運転　2　保育士　3　保健師　　　　　4　幼稚園教諭
5　小学校教諭　6　看護士　7　ヘルパー2・3級　8　その他(　　　　　　　)	
　　家族構成	続柄	年齢	職業(学校名等)	性別	入会申込の動機	
	　	　	　	男・女	　	
	　	　	　	男・女	　	
	　	　	　	男・女	　	
	　	　	　	男・女	　	
	　	　	　	男・女	　	
	　	　	　	男・女	　	
※　欄の記入はしないでください。
　万一の事故に対しては保険の範囲内で対応することに同意します。
　入会にあたって個人情報は、センター事業の相互援助活動のために提供利用することを同意します。
　上記のとおり神埼市子育て相互支援センターへ入会を申し込みます。
　　　　　年　　月　　日
　神埼市長　様
氏名　　　　　　　　　　印
注)依頼会員希望の方はA面、提供会員希望の方はB面、両方希望の方はAB両方にご記入ください。