様式第1号(第6条関係)
A
神埼市子育て相互支援センター入会申込書(依頼会員用)
A　依頼会員　C　両方会員	※講習会受講日　　年　月　日	会員番号	
ふりがな	　	※	
氏名	(男・女)		
生年月日	年　　月　　日　 (　　　)歳　　		
現住所	〒　　　　―　　　　　　　　　　［ 校区 ］
　　　　　小学校区
TEL　　　―　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中学校区	ゼンリン地図No.
※
	
職業
(勤務先)	TEL　　　―	緊急連絡先	1　　　　　　　　　TEL	
			2　　　　　　　　　TEL	
勤務時間	　		3　　　　　　　　　TEL	
　援助が必要なこども	ふりがな
子供の氏名	生年月日(年齢)	性別	保育園・学校名、学年	子供の状況
(アレルギー等)	
	　	(　　歳)	男・女	TEL　　　―	　	
	　	(　　歳)	男・女	TEL　　　―	　	
	　	(　　歳)	男・女	TEL　　　―	　	
	　	(　　歳)	男・女	TEL　　　―	　	
	　	(　　歳)	男・女	TEL　　　―	　	
　　家族構成	続柄	年齢	職業(学校名等)	性別	入会申込の動機(どの様な援助が必要ですか)	
	　	　	　	男・女	　	
	　	　	　	男・女	　	
	　	　	　	男・女	　	
	　	　	　	男・女	現在の対応方法(今はどうされていますか)	
	　	　	　	男・女	　	
	　	　	　	男・女	　	
※　欄の記入はしないでください。
　万一の事故に対しては保険の範囲内で対応することに同意します。
　入会にあたって個人情報は、センター事業の相互援助活動のために提供利用することを同意します。
　上記のとおり神埼市子育て相互支援センターへ入会を申し込みます。
　　　　　年　　月　　日
　神埼市長　様
氏名　　　　　　　　　　印
注)依頼会員希望の方はA面、提供会員希望の方はB面、両方希望の方はAB両方にご記入ください。