様式第1号(第5条関係)

神埼市次世代育成支援対策施設整備費補助金交付申請書

年　　月　　日

　神埼市長　　　　　　　　　　様

住所(所在地)　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　
(代表者)　　　　　　　　　　印

　　　　　年度神埼市次世代育成支援対策施設整備費補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

1　申請額　　　金　　　　　　　　　　　　円

2　施設整備の種類及び整備区分

3　申請額算出内訳　　　　　　別紙1のとおり

4　事業計画　　　　　　　　　別紙2のとおり

　　(添付書類)
　　・理由書
　　・施設整備に係る事業の事業計画書及び収支予算書
　　・財産目録、貸借対照表及び収支計算書

別紙1

神埼市次世代育成支援対策施設整備費補助金交付申請額算出内訳書

施設名	　	
設置主体名	　	
総事業費　　　　　　　　　　　　　A	円　	
補助金の交付の対象となる経費の実支出(予定)額　　　　　　　　　　　　B	円　	
寄付金その他の収入額等　　　　　　C	円　	
差引額　　　　　　　　　　(A－C)＝D	円　	
選定額　　　　　　　　　　　　　　E	円　	
交付基礎額の合計額　　　　　　　　F	円　	
施設整備交付金予定額　　　　　　　G	円　	
市補助額　　　　　　　 (G×1／2)＝H	円　	
補助金所要額　　　　　　　(G＋H)＝I	円　	

(注)　(1)　E欄には、B欄の額とD欄の額とを比較して少ない方の額に2分の1を乗じた額を記入すること。
　　　(2)　F欄には、次世代育成支援対策施設整備交付金の交付申請に係る交付基礎額の合計額を記入すること。
　　　(3)　G欄には、E欄の額とF欄の額とを比較して少ない方の額を記入すること。
　　　(4)　H欄には、G欄の額に2分の1を乗じた額を記入すること。

別紙2

事業計画

1　保育園の概要

　(1)　名称及び所在地

　(2)　事業の目的及び効果

　(3)　設置主体及び経営主体

　(4)　入園定員

年齢	0歳	1歳	2歳	3歳	4歳	5歳	計	
現在定員(人)	　	　	　	　	　	　	　	
増加定員(人)	　	　	　	　	　	　	　	
合計(人)	　	　	　	　	　	　	　	

2　施設整備のために必要な経費に係る事業計画

　(1)　保育園の規模及び構造

　　ア　施設整備に係る事業(解体撤去工事及び仮設施設整備工事を除く。)
　　　(ア)　敷地面積　　　　　　　　m2
　　　(イ)　敷地の所有関係(自己所有地・借地・買収(予定)地の別)
　　　(ウ)　施設整備の区分(創設、拡張等の別)
　　　(エ)　建物の面積　　工事面積　　　　　　　m2
　　　　　　　　　　　　　建築面積　　　　　　　m2
　　　　　　　　　　　　　延面積　　　　　　　m2
　　　(オ)　建物の構造(　　　　造　　　　階)
　　　　(注)　①　各室ごとに室名及び面積を明らかにした表を添付すること。
　　　　　　　　　なお、既存建物との関係を明示すること。
　　　　　　　②　配置図及び各階平面図を添付すること。
　　　　　　　　　なお、既存建物との関係を図面上で明示すること。

　　イ　解体撤去工事(既存施設に係るもの)
　　　(ア)　建物の面積　建築面積　　　　　m2、延面積　　　　　m2
　　　(イ)　建物の構造(　　　　造　　　　階)
　　　(ウ)　建築年月日
　　　(エ)　補助金の区分(　　　　年度：国庫・民間・自己資金・その他)
　　　(オ)　処分(取壊し)年月日
　　　　(注)　既存施設の解体撤去工事がわかるものを添付すること。

　　ウ　仮設施設整備工事
　　　(ア)　建物の面積　建築面積　　　　　m2、延面積　　　　　m2
　　　(イ)　建物の構造(　　　　造　　　　階)
　　　　(注)　①　各室ごとに室名及び面積を明らかにした表を添付すること。
　　　　　　　　　なお、既存建物との関係を明示すること。
　　　　　　　②　配置図及び各階平面図を添付すること。

　(2)　施設整備のために必要な経費内訳

　　ア　主体工事費　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　イ　工事事務費　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　ウ　解体撤去工事費　　　　　　　　　　　　　　　円
　　エ　仮設施設整備工事費　　　　　　　　　　　　　円
　　オ　その他の工事費　　　　　　　　　　　　　　　円
　　カ　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　(注)　工事費費目別内訳書を添付すること。

　(3)　財源内訳

　　ア　次世代育成支援対策施設整備費補助金
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　イ　設置者負担金　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　(内訳)　　自己資金　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　機構借入金　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　寄付金　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　その他　　　　　　　　　　円
　　ウ　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　(4)　施行計画

　　ア　直営・請負の別　　　　　　　直営・請負
　　イ　契約年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　ウ　着工年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　エ　竣工年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　オ　事業開始年月日　　　　　　　年　　　月　　　日
　　カ　解体撤去工事関係
　　　(ア)　直営・請負の別　　　　　直営・請負
　　　(イ)　着工年月日　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　(ウ)　完了年月日　　　　　　　年　　　月　　　日
　　キ　仮設施設整備工事関係
　　　(ア)　直営・請負・賃貸借の別　直営・請負・賃貸借
　　　(イ)　工事期間　　　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで

　(5)　参考事項