様式第5号(第3条関係)
休学届
停学届
退学届

年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市長

学校名　　　　　　　　　　　　　
課程　　　　　　　　　　　　　
学年　　　　　　　　　　　　　
生徒住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
保護者住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　下記のとおり　休学・停学・退学　しましたので、お届けします。

1　休学期間　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　 　　年　　月　　日まで
2　停学期間　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　 　　年　　月　　日まで
3　退学の時期　　　　　　年　　月　　日
　上記のとおり　休学・停学・退学　をしたことを証明します。
　　　　　　年　　月　　日

校長氏名　　　　　　　　　　	職印