様式第2号(第2条関係)

通学定期券購入証明書

年　　月　　日　　

　学校名　　　　　　　　　学年
　住所
　生徒氏名
　保護者
　住所
　氏名　　　　　　　　　　印

　下記のとおり通学定期券を購入したことを証明します。
利用区間	　	
定期券金額	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	円　	
	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	円　	
	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	円　	
	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	円　	
　注)　交通機関発行の定期券のコピーを別紙に貼付してください。