様式第1号(第2条関係)
通学費等助成金交付申請書
ふりがな
生徒氏名	　	男
女	年　　月　　日生
(　　歳)	
住所	　	
在籍学校	学校名	(全日・定時)　	
	(課程)	　第　　　　学年	
通学の方法	1　バス通学
　 購入した定期券の乗降バス停　　　　　　～
購入区間の(　　　)月の定期代　　　　　　　　円

2　列車等通学
　 購入した定期券の乗降駅　　　　　　　　～
購入区間の(　　　)月の定期代　　　　　　　　円
3　下宿等　　　月額　　　　　　　　円　(　　　　月)
4　その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　上記のとおり相違ありませんので、通学費等助成金の交付を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　(あて先)神埼市長

保護者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

※　添付書類　　在学証明書　　下宿等証明書