様式第5号(第12条関係)
被害状況報告表	定時報告
最終報告	　	
　　　年　　月　　日現在　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　農林対策部　　
被害種別	単位	被害量	被害額	備考	
農業	農地農業用施設	農地	田(流失、埋没)	ha	　	千円	単位千円	
			畑(　　〃　　)	〃	　	　		
			田畑(冠水)	〃	　	　		
			樹園地	〃	　	　		
			小計	　	　	　		
		農業用施設	水路(崩壊)	箇所	　	　	　	
			堤塘(　〃　)	〃	　	　		
			農道(　〃　)	〃	　	　		
			橋梁(流失)	〃	　	　		
			溜池	〃	　	　		
			頭首工	〃	　	　		
			井樋	〃	　	　		
			揚水機	〃	　	　		
			農地保全施設	〃	　	　		
			防災ダム	〃	　	　		
			収納舎等	棟	　	　		
			その他	　	　	　		
		小計	　	　	　		
	海岸	箇所	　	　		
	計	　	　	　	　	
	農作物	水稲	ton	　	　		
		陸稲	〃	　	　		
		麦類	〃	　	　		
		そ菜	〃	　	　		
		果樹	〃	　	　		
		甘藷	〃	　	　		
		飼料作物	〃	　	　		
		その他	〃	　	　		
		小計	　	　	　		
	畜産物	家畜	　	　	　	　	
		畜舎	棟	　	　		
		畜産物	　	　	　		
		まゆ	kg	　	　		
		その他	　	　	　		
		小計	　	　	　		
		計	　	　	　	　	
	農業計	　	　	　	　	
林業	林地	崩壊地	ha	　	　	　	
		地すべり地	〃	　	　		
		小計	　	　	　		
	施設	治山施設	箇所	　	　		
		林道	〃	　	　		
		林産施設	　	　	　		
		苗畑施設	　	　	　		
		小計	　	　	　		
	林産物	木材	m3	　	　	　	
		その他の林産物	　	　	　		
		種苗	　	　	　		
		林産物間接被害	　	　	　		
		その他	　	　	　		
		小計	　	　	　		
	林業計	　	　	　	　	
農林関係総計