様式第4号(第12条関係)
被害状況報告表	定時報告
最終報告	　	
　　　年　　月　　日現在　　　　　　　　　　　　　　　　　　経済対策部　　
被害種別	被害量	被害額	備考	
経済関係	商業	　	千円	　	
	工業	　	　	　	
	鉱業	　	　	(含鉱山)	
	観光施設	　	　	　	
	その他	　	　	　	
	計	　	　	　	
公益関係	鉄道	　	　	　	
	電気	　	　	　	
	電信、電話	　	　	　	
	計	　	　	　	
水産関係	施設	漁船	流失、沈没	隻	　	　	
			破損	〃	　		
		養殖施設	のり	柵	　	　	
			真珠	台	　		
			わかめなど	〃	　		
		加工施設倉庫等	棟	　	　	
	養殖物	のり	　	　	　	
		真珠	　	　		
		その他	　	　		
	加工水産物	　	　	　	
	漁具	漁網	　	　	　	
		その他	　	　		
	その他	　	　	　	
	計	　	　	　	
その他	　	　	　	
総計