様式第3号(第12条関係)
被害状況報告表	定時報告
最終報告	　	
厚生対策部　　
　　　年　　月　　日現在
被害種別	単位	被害内容	被害額	備考	
人的被害	死者	人	　	(千円)

	　	
	行方不明	〃	　			
	重傷	〃	　			
	軽傷	〃	　			
	計	〃	　			
住家被害	(焼・埋)
全壊	戸数	戸	　	　	　	
		世帯数	世帯	　			
		人員	人	　			
	流失	戸数	戸	　	　	　	
		世帯数	世帯	　			
		人員	人	　			
	(焼・埋)
半壊	戸数	戸	　	　	　	
		世帯数	世帯	　			
		人員	人	　			
	損壊
一部	戸数	戸	　	　	　	
		世帯数	世帯	　			
		人員	人	　			
	浸水	床上	戸数	戸	　	　	　	
			世帯数	世帯	　			
			人員	人	　			
		床下	戸数	戸	　	　	　	
			世帯数	世帯	　			
			人員	人	　			
	計	戸数	戸	　	　	　	
		世帯数	世帯	　			
		人員	人	　			
非住家	全壊(焼、埋)	棟	　	　	　	
	半壊(〃、〃)	〃	　			
	損壊(〃、〃)	〃	　			
	計	　	　			
家屋計	　	　	　	　	
厚生・医療施設等	社会福祉施設	箇所	　	　	　	
	環境衛生施設	水道施設	〃	　	　	　	
		その他	〃	　			
	医療施設	病院診療所助産所など　　	〃	　	　	　	
	計	　	　	　	　	
総計