様式第2号(第11条関係)
災害情報聴取表(災害速報)
本部長	副本部長	総務対策部長	総括班長	副班長	班員	
　	　	　	　	　	　	
発信者	　	受信者	　	　月　日　時　分発受	
1	月　　　　日　　　　時　　　　分現在の情報	
2	災害発生の日時	
3	災害の場所	
4	災害の原因	
５災害の内容	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
６	　	
	　	
の状況　
応急措置	　	
	　	
	　	
	　	
７ 要望事項	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
８	現地確認(県職員、市町村職員、警察官、消防団員、住民)	
確度
情報		
処理経過	担当対策部名	対策部　　　　　　　班　	
	部長
対策	　	班長	　	副班長	　	担当者