様式第12号(第16条関係)
(表)
(横)9cm
排水設備責任技術者証	(縦)
6cm	
　	写真	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日生　
現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
有効期限　　　　　　　　　　　年　　月　　日　		
	登録番号　　　　　　　　　　　第　　　　　号　
専属指定工事店　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
　上記の者を、神埼市排水設備指定工事店規則第16条の規定により、排水設備工事責任技術者として登録したことを証する。
　　　　　年　　月　　日
神埼市長　　　　　　　　印　		
(裏)
異動事項	年月日	異動内容	備考	　	
	　	　	　		
	記事	　		
		　		
		　		
		　		
		　		
		　		
		　		
		　		
		　		
　本証に関する責任技術者の責務
　1　排水設備の工事に関する業務に従事するときは本証を常に携帯し、関係人の請求があったときは提示しなければならない。
　2　本証を損傷し、又は紛失したときは、直ちに再交付を受け住所、氏名等に異動があったときは届け出なければならない。
　3　本証は、他人に貸与し、又は譲渡してはならない。
　4　登録の効力を停止し、又は取り消されたときは、本証を遅滞なく提出し、又は返納しなければならない。