様式第9号(第10条関係)
年　　月　　日　　
排水設備指定工事店辞退届
　(あて先)神埼市長
申請業者	指定番号	第　　　　　号	
	ふりがな	　	
	指定工事店名
(商号又は名称)	　	
	営業所所在地	電話　　　　(　　　　)	
	ふりがな	　	
	代表者氏名	　　　　印	
【理由及び経過説明】	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　〔添付書類〕　1　指定工事店証