様式第2号(第2条関係)
年　　月　　日　　
市営住宅収入申告書
　神埼市長　　　　様
市営住宅　　　　　団地　　　　　号　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　私及び同居者の収入並びに別居の扶養親族について、証明書添付の上次のとおり申告します。
氏名	生年月日	性別	続柄	同居
別居	職業、勤務先、学校名学年等
(別居者は現住所)	年間所得金額	控除該当欄	摘要欄
(障害級等)	
	元号	年	月	日						特扶	老扶	普障	特障	寡フ	特寡		
　	　	　	　	　	　	本人