様式第3号(第13条関係)

使用料減免申請書
年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名(団体名)　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり高取山公園の使用料を減免されるよう申請します。
利用許可番号	　　第　　　　号	
利用許可年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
利用の目的	　	
利用施設等	　1　ふれあい広場

　2　創作コーナー

　3　その他	
減免申請の理由	　	※減免　　　　割