様式第1号(第10条関係)
利用許可申請書
申請者
団体名	印	住所
電話	
利用目的	　	利用日時	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
利用施設等	　1　ふれあい広場

　2　創作コーナー

　3　その他	
利用人員	　	
使用料	円　　　減免　有・無　　減免額　　　　　　　　円	
利用許可条件	　	
受付番号	　第　　　　号	

　上記のとおり申請します。

年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市長