様式第17号(第10条関係)

公園内における監督処分に伴う措置完了届

　　　　年　　月　　日神埼市指令第　　　号で命ぜられた措置を完了したので、神埼市都市公園条例施行規則第10条の規定により、次のとおりお届けします。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　職業　　　　　　(電話)　　　　　　
　	氏名(法人その他団体の場合は代表者の氏名、営業種目併記)	　	
印　　

　(あて先)神埼市長
命ぜられた工事の内容	　	
工事着手及び完了年月日	着手　　　　　　年　　月　　日
完了　　　　　　年　　月　　日	
その他必要な事項	　	
受付欄