様式第16号(第10条関係)

公園原状回復届

　都市公園法第10条第1項の規定に基づき、公園を原状に回復したので、神埼市都市公園条例施行規則第10条の規定により、次のとおりお届けします。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　職業　　　　　　(電話)　　　　　　
　	氏名(法人その他団体の場合は代表者の氏名、営業種目併記)	　	
印　　

　(あて先)神埼市長
指令番号及び年月日	　　　　年　　月　　日
神埼市指令第　　　　号	許可の種類	1　公園施設設置管理
2　占用	
原状回復の理由	1　許可期間の満了　　2　廃止	
工事者の氏名及び住所	　	
工事着手及び完了年月日	着手　　　　　　年　　月　　日
完了　　　　　　年　　月　　日	
その他必要な事項	　	
受付欄