様式第14号(第10条関係)

公園施設設置(管理)廃止届

　　　　　年　　月　　日神埼市指令第　　　号で許可を受けた公園施設の設置(管理)を廃止するので、神埼市都市公園条例施行規則第10条の規定により、次のとおりお届けします。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　職業　　　　　　(電話)　　　　　　
　	氏名(法人その他団体の場合は代表者の氏名、営業種目併記)	　	
印　　

　(あて先)神埼市長
設置(管理)を廃止する公園施設の名称	　	
廃止の理由	　	
廃止の期日	　　　　　　年　　月　　日	
既に受けた許可期間	　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　年　　月　　日まで	
原状回復の方法時期等	　	
その他必要な事項	　	
受付欄